生活習慣病予防に直結した 歯科メインテナンスのススメ 申し込み画面

■日時■
平成30年7月1日(日)9:00~17:00
■講師■
武内博朗先生(学35)(神奈川県開業)
横浜市立大学医学部分子生体防御学講座非常勤講師
鶴見大学歯学部臨床教授
■会場■
日本大学歯学部
■募集人員■
30名(歯科医師と歯科衛生士のチーム受講をおすすめしますが歯科医師のみでの参加も歓迎します)
■受講料■
 日本大学歯学部同窓会会費納入会員……………………¥12,000
 日本大学歯学部卒後5年以内(学62~66)……………¥7,000
 日本大学歯学部同窓会会費未納会員……………………¥25,000
 他大学卒歯科医師①本学在籍で卒後5年以内の方…¥12,000
 ②上記以外の方……………………¥25,000

○早期申込セミナーの1ヶ月前まで入金の場合は上記金額より¥2,000割引

■材料代■
 歯科医師1名+歯科衛生士1名まで:¥18,000
 同一医院内歯科医師もしくは歯科衛生士1名追加毎に+¥5,000
当日の昼食はこちらで準備いたします。

氏名(必須) 姓: 名:
例:日大 歯太郎
氏名(半角英字) 姓: 名:
例:NICHIDAI HATAROU
性別 男性 女性
連絡先(必須) 自宅 診療所
E-MAIL(例:abc@abc.ne.jp)
郵便番号(半角数字 例:1234567)
住所
TEL(半角数字 例:0312345678)
FAX(半角数字 例:0312345679)
出身大学(必須)
勤務先名称 (例:○○歯科)
同席者1 職業:(例:歯科医師)
姓: 名:(全角漢字)
例:日大 二郎
姓: 名:(半角英字)
例:NICHIDAI JIROU
同席者2 職業:(例:歯科衛生士)
姓: 名:(全角漢字)
例:日大 三郎
姓: 名:(半角英字)
例:NICHIDAI SABUROU
6月1日以降の申込みの場合は割引が適用されませんのでご注意ください