第6回「ナナメの会」開催のご案内 申し込み画面

【日 時】
  平成30年7月7日(土)18:00開会(17:00受付開始)
【会 場】
  ホテルグランドパレス2階ダイヤモンドルーム
  住 所:東京都千代田区飯田橋1―1―1
  電 話:03(3264)1111
  交 通:地下鉄「九段下駅」徒歩1分
      JR・地下鉄「飯田橋駅」徒歩7分
【会 費】
 ◆一 般:10,000円
 ◆B:5,000円
   卒後10年以内の方(学部57回~学部66回)
   附属歯科衛生士専門学校卒の方
 ◆C:15,000円
   親子またはご夫婦の合計2名でご出席される場合(2名様分のご料金)
 ◆D:20,000円
   親子またはご夫婦の合計3名でご出席される場合(3名様分のご料金)
  ※C,Dの場合,下記フォームに同席者氏名をご記入ください。
  ※親子またはご夫婦の合計4名様以上でご出席される場合は、
   お電話にてお申込みください。日本大学歯学部同窓会03(3294)2787
 ◆お子様:無料
   ※下記フォームにお子様の人数と年齢をご記入ください。

氏名(必須) 姓: 名:
例:日大 歯太郎
氏名(半角英字) 姓: 名:
例:NICHIDAI HATAROU
性別 男性 女性
連絡先(必須) 自宅 診療所
E-MAIL(例:abc@abc.ne.jp)
郵便番号(半角数字 例:1234567)
住所
TEL(半角数字 例:0312345678)
FAX(半角数字 例:0312345679)
卒業年
会費区分
同席者1 職業:(例:歯科医師)
姓: 名:(全角漢字)
例:日大 二郎
姓: 名:(半角英字)
例:NICHIDAI JIROU
同席者2 職業:(例:歯科衛生士)
姓: 名:(全角漢字)
例:日大 三郎
姓: 名:(半角英字)
例:NICHIDAI SABUROU
お子様連れの場合は人数・年齢をご記入ください。