平成30 年新年会  申し込み画面

謹啓

 時下ますますご清祥のこととお慶び申し上げます。
 さて、平素のご支援に感謝申し上げ、新年を諸先生と共にお迎えし、お慶び申し上げたく「新年会」を下記により開催致しますのでご臨席賜りますようご案内申し上げます。           謹 言

 - 記 -
日時:平成30年1月28日㈰ 正午開宴
   受付開始11 時30 分 14 時30分閉会予定

場所:ホテルオークラ東京
   別館地下2階 アスコットホール
   住所:東京都港区虎ノ門2-10-4
      銀座線:虎ノ門駅/日比谷線:神谷町駅
      南北線:六本木一丁目駅(いずれも徒歩10 分内)
   電話:03-3582-0111(代)

会費:5,000円(当日徴収)
   同窓会費未納の方 12,000円

申込:下記フォームからお申し込みください。

 ※全会員着席式でございますので定刻にご出席下さい。
 ※準備の都合上、申込みは12月20日㈬までにお願いします。

氏名(必須) 姓: 名:
例:日大 歯太郎
氏名(半角英字) 姓: 名:
例:NICHIDAI HATAROU
連絡先(必須) 自宅 診療所
E-MAIL(例:abc@abc.ne.jp)
郵便番号(半角数字 例:1234567)
住所
TEL(半角数字 例:0312345678)
FAX(半角数字 例:0312345679)
卒業年
会費区分
勤務先名称 (例:○○歯科)
姓変更欄 旧氏名